Brasilien: Nationales Immunisierungsprogramm ist ein Modell für die Welt

Vorbeugung gegen Masern bei einem Kind aus dem indigenen Land Bacurizinho in Maranhão. Impfung eines älteren, bettlägerigen Mannes in Complexo da Penha, Rio de Janeiro, gegen Lungenentzündung. Schutz eines von einer wilden Fledermaus verletzten Teenagers in der Region Zona da Mata in Minas Gerais vor Tollwut. Impfung eines Babys gegen Tetanus noch im Mutterleib. Verabreichung von Hunderten von Millionen Impfstoffdosen pro Jahr in mehr als 5.000 Gemeinden. All dies kostenlos und sicher zu tun, hat Brasiliens Nationales Immunisierungsprogramm [PNI] zum größten der Welt und zu einem Maßstab selbst für entwickelte Länder gemacht. Seit 50 Jahren erfüllt das PNI die ehrgeizige Aufgabe, eine riesige Bevölkerung zu impfen, die sich über den gesamten brasilianischen Kontinent erstreckt, der durch die Vielfalt der Kulturen und Landschaften sowie die ungleichen Lebensbedingungen geprägt ist. Obwohl es als das größte kostenlose öffentliche Impfprogramm der Welt gilt, das mit 20 Impfstoffen wichtige Krankheiten wie Polio, Neugeborenen-Tetanus und kongenitale Röteln beseitigt hat, ist das Programm nun ein halbes Jahrhundert alt und kämpft darum, Rückschläge zu vermeiden, die die Durchimpfungsrate auf den Stand der 1980er Jahre zurückgebracht haben. Die Forscher sind optimistisch, was die neue Phase des Programms angeht, weisen aber darauf hin, dass noch ein langer Weg vor ihnen liegt.

Globaler Bezug

„Wir Brasilianer vom PNI [Nationales Immunisierungsprogramm] wurden gebeten, Kurse in Surinam zu geben, und wir haben Techniker aus Angola empfangen, die hier ausgebildet werden. Wir haben eine technische Zusammenarbeit mit den Vereinigten Staaten, Mexiko, Französisch-Guayana, Argentinien, Paraguay, Uruguay, Venezuela, Bolivien, Kolumbien, Peru, Israel, Angola und den Philippinen aufgebaut. Wir haben Spenden an Uruguay, Paraguay, die Dominikanische Republik, Bolivien und Argentinien geleistet“. Der Auszug aus dem Buch zum 30-jährigen Bestehen des PNI, das vom Gesundheitsministerium organisiert wurde, verdeutlicht die internationale Bedeutung Brasiliens im Bereich der Immunisierung. Man schrieb das Jahr 2003, und das größte Land Südamerikas verzeichnete Jahr für Jahr hohe Impfquoten, was in den folgenden Jahren zur Eliminierung von Tetanus bei Neugeborenen, kongenitalen Röteln und Masern im Land führte. Seit 2015 hat jedoch ein erheblicher Rückgang der Nachfrage nach Impfungen dazu geführt, dass das Land die Angst vor Krankheiten, die es bereits überwunden hatte, wieder aufleben lässt: 2018 kehrten die Masern zurück, und die Rückkehr der Kinderlähmung gilt als Hochrisikogruppe.

Die Leiterin der Gesundheitsabteilung des Kinderhilfswerks der Vereinten Nationen (UNICEF) in Brasilien, Luciana Phebo, stuft das Programm als weltweiten Maßstab ein, insbesondere für Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen und sozioökonomischen Ähnlichkeiten mit Brasilien. „Es ist ein Referenzprogramm nicht nur für Lateinamerika, sondern auch für afrikanische Länder. Und UNICEF hat zusammen mit der WHO [Weltgesundheitsorganisation] auch die Aufgabe, bewährte Verfahren aus Brasilien in andere Länder mit ähnlichen Bedingungen zu tragen. Die PNI ist nicht nur für Brasilien wichtig, sondern für die ganze Welt“. Luciana Phebo weist darauf hin, dass Brasilien über wichtige Instrumente verfügt, die die Voraussetzungen für ein derart erfolgreiches Programm geschaffen haben, wie etwa ein öffentliches und universelles Gesundheitssystem, Einrichtungen mit der Technologie zur Herstellung von Impfstoffen und ein Netz der Primärversorgung, das zwar noch verbessert werden könnte, aber eine große Reichweite hat, um diejenigen zu erreichen, die die Impfstoffe benötigen.

„Das SUS [Sistema Único de Saúde – Einheitliches Gesundheitssystem] ist außergewöhnlich, es übertrifft alles, was in der Welt und sogar in den entwickelten Ländern geschieht, mit seiner Kapillarität, mit einer einheitlichen Verwaltung, mit einem Gesundheitsministerium, das die entlegensten Gemeinden und das gesamte nationale Territorium erreicht, das sehr groß ist. Nur wenige Länder haben diese Struktur“. Der seit 2015 zu beobachtende Rückgang der Durchimpfungsrate ist jedoch ein Warnsignal für die Gesundheitsbehörden in Brasilien und im Ausland, und die Möglichkeit, dass aus dem Land verschwundene Krankheiten zurückkehren, gibt Anlass zur Sorge. Mit der Pandemie hat sich dieser Rückgang verschlimmert, und in der Zeit nach der Pandemie gibt es eine leichte Verbesserung, die Kurve beginnt eine andere Richtung einzuschlagen, aber diese Reaktion muss beschleunigt werden. Und sie ist noch nicht schnell genug, um sicherzustellen, dass Krankheiten wie Polio oder Masernausbrüche nicht wieder auftreten können.

Fortschrittlicher Wiederaufbau

In einem Interview mit „Agência Brasil“ betonte Gesundheitsministerin Nísia Trindade, dass die Regierung daran arbeitet, die führende Rolle des Programms und das Vertrauen der Gesellschaft in das Gesundheitsministerium als nationale Gesundheitsbehörde wiederherzustellen. Obwohl sie der Meinung ist, dass die Herausforderung überwunden ist, weist sie darauf hin, dass der Wiederaufbau schrittweise erfolgen und Zeit brauchen wird. „Als wir ab den späten 1980er Jahren begannen, größere Fortschritte zu machen, war die Welt beeindruckt von unserer Fähigkeit, die Bevölkerung einzubeziehen und ein Vertrauensverhältnis zu den Impfungen aufzubauen. Die erfolgreichen Erfahrungen und der Schutz vor verschiedenen Krankheiten, die sich in den Daten über die Verringerung und Beseitigung dieser Krankheiten widerspiegeln, haben dieses Vertrauen gestärkt, das wir heute zurückgewinnen müssen“, betonte sie. „Die Wiedererlangung einer hohen Durchimpfungsrate kann uns daher in einem zweiten Schritt wieder in eine Referenzposition versetzen, die es uns ermöglicht, einen größeren Beitrag zur Bekämpfung von Impfverweigerung und Zögerlichkeit zu leisten. Unser Ziel ist es, wieder ein Vorbild für die Welt zu sein. Unsere Priorität ist es, diese internationale Referenzposition wiederzuerlangen und sie in der Zusammenarbeit mit anderen Ländern, auch im Bereich der Impfung, zu mobilisieren.“

Sistema Único de Saúde-SUS

Carla Domingues, Beraterin der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation (PAHO) und ehemalige Koordinatorin des PNI, weist darauf hin, dass das Programm gestärkt wurde, weil es als staatliche Politik angesehen wurde, die seit der Militärdiktatur strukturiert war und verschiedene demokratische Regierungen durchlief. Seine Stärke erlangte es jedoch vor allem in den 1990er Jahren, als das einheitliche Gesundheitssystem (SUS) geschaffen wurde. „Das PNI war ein Erfolgsbeispiel, weil alle Grundsätze des SUS effektiv konsolidiert wurden. Angefangen bei der Universalität, was bedeutet, dass alle Impfstoffe die gesamte brasilianische Bevölkerung erreichen, unabhängig davon, ob sie in Großstädten, mittelgroßen Städten, an Flussufern oder in der indigenen Bevölkerung leben“, sagt Carla Domingues, die das brasilianische Programm 13 Jahre lang leitete. „Die Erfolgsgeschichte reicht bis ins Jahr 2016 zurück. Heute werden unsere Indikatoren leider mit Ländern wie Haiti und Venezuela verglichen. Wir sind leider kein Vorbild mehr. Die große Herausforderung besteht darin, das Vertrauen, das wir mehr als vier Jahrzehnte lang hatten, wiederherzustellen, indem die brasilianische Bevölkerung verantwortungsbewusst handelt und die Impfzentren aufsucht.“

Ein wichtiger Punkt, den die PNI in Brasilien eingeführt hat, ist die Beteiligung der Bundesstaaten und Gemeinden an der Impfpolitik, wobei die Rollen für jeden Regierungsbereich definiert werden. Der zentralisierte, groß angelegte Kauf von Impfstoffen für das ganze Land durch die Bundesregierung, der ebenfalls im Rahmen des Programms garantiert wurde, war von grundlegender Bedeutung, damit alle Bevölkerungen geimpft werden konnten, unabhängig von der finanziellen Lage oder den Haushaltsprioritäten ihrer Bundesstaaten. „Bis in die 1970er Jahre wurden die Impfstoffe für die Pocken-, Polio- und Rötelnprogramme gekauft, und es gab keine nationale Beschaffungspolitik für Impfstoffe. Und für Krankheiten wie Masern, Diphtherie, Tetanus und Keuchhusten führten die Staaten, die über die entsprechenden Mittel verfügten, staatliche Programme durch. Dies hatte keine Auswirkungen auf die Ausrottung der Krankheiten. Mit der zentralen Beschaffung, der dezentralen Verteilung und Anwendung, der garantierten Versorgung und einer ganzen Transport- und Logistikkette konnte diese Impfpolitik umgesetzt werden.“

Kalender für alle

Dank dieser Struktur konnte das Programm von den vier Impfstoffen in den 1970er Jahren auf die heute verfügbaren 20 Impfstoffe anwachsen, mit Impfplänen für Kinder, Jugendliche, Erwachsene, Schwangere und groß angelegten Kampagnen wie der jährlichen Grippeimpfung. Diese Gründe haben dazu geführt, dass Brasilien immer wieder eingeladen wurde, seine Erfahrungen auf den Tagungen der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation vorzustellen, erinnert sich Carla Domingues und fügt hinzu, dass das Land auch die Empfehlungen und Verpflichtungen, die in der internationalen Organisation diskutiert wurden, rasch umgesetzt hat. „Brasilien diente als Vorbild, als die Organisation Erfolgsgeschichten aufzeigte und vor allem wegen der Herausforderungen, die ein so großes Land mit einer so verstreuten Bevölkerung und unter so unterschiedlichen geografischen Bedingungen mit sich bringt.“ Die Präsidentin der Brasilianischen Gesellschaft für Impfungen (SBIm), Mônica Levi, stimmt zu, dass jedes Land seine eigenen Merkmale hat, Brasilien aber ein Vorbild ist. Sie betont, dass auch andere internationale Erfahrungen Strategien zur Bewältigung von Herausforderungen, wie z. B. der Impfgegnerschaft, liefern können.

„Brasilien ist ein Land, das seit vielen, vielen Jahren als Modell für eine erfolgreiche Durchimpfung dient, was heute nicht mehr der Fall ist“, sagt Mônica. „Es ist wichtig zu sehen, wie andere Länder mit Vertrauenskrisen umgegangen sind und es geschafft haben, die Situation zu überwinden. Aber was in einem Land in Bezug auf die zögerliche Haltung gegenüber Impfstoffen passiert, ist nicht immer dasselbe wie in anderen Ländern“, sagt sie und verweist auf Beispiele wie Japan und Australien, die mit starken Anti-Impf-Bewegungen gegen die HPV-Impfung zu kämpfen hatten. SBIm, die Oswaldo-Cruz-Stiftung und das Gesundheitsministerium arbeiten gemeinsam an einem Projekt zur Umkehrung der niedrigen Durchimpfungsrate, das in Amapá und Paraíba gute Ergebnisse erzielt hat, indem Gemeinden und Gemeindevorsteher in die Pro-Impf-Mobilisierung einbezogen wurden. Diese Ergebnisse waren ausschlaggebend für die Multi-Impfkampagnen, die bis Ende des Jahres in allen Bundesstaaten durchgeführt werden sollen. „Ich kann bereits eine Verbesserung feststellen, allerdings nicht bei allen Impfstoffen. Ich bin optimistisch und glaube, dass es uns gelingen wird, die Durchimpfungsrate wieder auf den alten Stand zu bringen. Wir haben bereits eine Verbesserung im Jahr 2022 festgestellt, aber wir sind noch nicht so weit, wie wir es brauchen. Wir haben noch eine Menge Arbeit vor uns“.